Agentie asigurari > CASCO – formular comanda

CASCO – formular comanda

Acest formular de comanda on-line este primul pas spre incheierea unei polite de asigurare.

Va rugam sa completati toate campurile formularului cu date reale. Acest formular nu este un calculator pentru tarife.

Dupa completarea si trimiterea datelor, un agent de asigurari al agentiei Zurich Broker va va contacta pentru a stabili toate detaliile necesare politei solicitate.

Va multumim!

Datele vor fi tratate cu maxima confidentialitate!


Solicitant (nume/denumire)* CUI/CNP*
Adresa*
Utilizator (nume/denumire)* CUI/CNP*
Adresa*

Data obtinerii permisul de conducere* (luna) (anul)
Numar proprietari in ultimii doi ani*

Email de contact*
Telefon de contact*

  Date autovehicul
Categorie* Marca*
Model* Nr. inmatriculare*
Serie sasiu*
An fabricatie* Cilindree*
Km parcursi* Putere (Kw)*
Data prima inmatriculare* Data expirare ITP*

  Domeniu activitate

  Modul de achizitie

  Valoare de nou

  Modul de plata al primei de asigurare

  Fransize

  Riscuri acoperite

  Dotari autovehicul (incluse in valoarea de nou)